Міністр

М. Є. Поліщук

Додаток
до наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 5 липня 2005 р. N 330  

N
п/п 

Найменування облікової форми 

N форми 

1 

Медична карта стаціонарного хворого 

N 003/о 

2 

Медична карта переривання вагітності 

N 003-1/о 

3 

Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома 

N 003-2/о 

4 

Первинний огляд анестезіолога і протокол загального знеболювання 

N 003-3/о 

5 

Листок лікарських призначень 

N 003-4/о 

6 

Протокол переливання крові та її компонентів 

N 003-5/о 

7 

Температурний листок 

N 004/о 

8 

Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин 

N 005/о 

9 

Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі 

N 008/о 

10 

Листок основних показників стану хворого, який знаходиться в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії 

N 011/о 

11 

Акт констатації смерті на підставі смерті мозку 

N 012/о 

12 

Протокол (карта) патологоанатомічного дослідження 

N 013/о 

13 

Протокол патологоанатомічного дослідження посліду 

N 013-1/о 

14 

Протокол патологоанатомічного дослідження трупа плода, мертвонародженого, померлого новонародженого та дитини першого року життя 

N 013-2/о 

15 

Направлення на патологоанатомічне дослідження 

N 014/о 

16 

Журнал реєстрації надходження і видачі трупів 

N 015/о 

17 

Зведена відомість обліку руху хворих 

N 016/о 

18 

Акт констатації біологічної смерті 

N 017/о 

19 

Карта обліку вилучення тканин 

N 018/о 

20 

Повідомлення про випадок пересадки органу 

N 019/о 

21 

Паспорт на гомотрансплантант 

N 020/о 

22 

Карта донора (трупа) 

N 021/о 

23 

Журнал обліку замороженого кісткового мозку, що знаходиться на зберіганні 

N 022/о 

24 

Журнал обліку кісткового мозку, що заготовлений для консервації 

N 023/о 

25 

Журнал обліку консервованого кісткового мозку 

N 024/о 

26 

Медична карта амбулаторного хворого 

N 025/о 

27 

Вкладний листок N 1 до ф. N 025/о (дані профілактичного огляду) 

- 

28 

Вкладний листок N 2 до ф. N 025/о (щорічний епікриз на диспансерного хворого) 

- 

29 

Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого 

N 025-1/о 

30 

Медична карта студента 

N 025-3/о 

31 

Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садка) 

N 026/о 

32 

Виписка з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого 

N 027/о 

33 

Виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення 

N 027-1/о 

34 

Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення 

N 027-2/о 

35 

Консультативний висновок спеціаліста 

N 028/о 

36 

Направлення на консультацію в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень 

N 028-1/о 

37 

Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин 

N 030-1/о 

38 

Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного нагляду психоневрологічного/наркологічного закладу 

N 030-2/о 

39 

Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз 

N 030-4/о 

40 

Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення 

N 030-6/о 

41 

Книга запису викликів лікарів додому 

N 031/о 

42 

Журнал запису пологової допомоги вдома 

N 032/о 

43 

Акт про вилучення органів і тканин у донора-трупа для трансплантації 

N 033/о 

44 

Етикетка на флакон з кістковим мозком, заготовленим для заморожування 

N 034/о 

45 

Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії 

N 035/о 

46 

Карточка попереднього запису на прийом до лікаря 

N 040/о 

47 

Етикетка на флакон з кістковим мозком, розмороженим для трансплантації 

N 041/о 

48 

Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури 

N 042/о 

49 

Медична карта стоматологічного хворого 

N 043/о 

50 

Карта хворого, який лікується у фізіотерапевтичному кабінеті 

N 044/о 

51 

Карта звернення за антирабічною допомогою 

N 045/о 

52 

Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією 

N 051/о 

53 

Карта профілактичних флюорографічних досліджень 

N 052/о 

54 

Лікувальна карта призовника і відрізний талон лікувальної карти призовника 

N 053/о 

55 

Іменний список призовників 

N 054/о 

56 

Карта обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ 

N 055/о 

57 

Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії 

N 056/о 

58 

Довідка для дільничного педіатра або сімейного лікаря 

N 057/о 

59 

Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення 

N 058/о 

60 

Журнал обліку вилучення донорських органів та тканин з метою подальшої трансплантації 

N 059/о 

61 

Журнал обліку інфекційних досліджень 

N 060/о 

62 

Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена 

N 061/о 

63 

Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена 

N 062/о 

64 

Карта профілактичних щеплень 

N 063/о 

65 

Карта імунізації 

N 063-1/о 

66 

Медична карта хворого венеричним захворюванням 

N 065/о 

67 

Медична карта хворого грибковим захворюванням 

N 065-1/о 

68 

Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару 

N 066/о 

69 

Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару 

N 066-1/о 

70 

Довідка для одержання путівки 

N 070/о 

71 

Санаторно-курортна карта 

N 072/о 

72 

Карта хворого з імплантованим електрокардіостимулятором (ЕКС) 

N 073/о 

73 

Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків 

N 076/о 

74 

Путівка в дитячий санаторій 

N 077/о 

75 

Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз 

N 078/о 

76 

Медична довідка на учня, який від'їжджає в оздоровчий табір 

N 079/о 

77 

Медичний висновок про дитину-інваліда віком до 16 років направляється в районне (міське) управління праці та соціального захисту населення за місцем проживання батьків (опікуна) 

N 080/о 

78 

Медична карта хворого на туберкульоз 

N 081/о 

79 

Карта антибактеріального лікування (до медичної карти) хворого на туберкульоз 

N 081-1/о 

80 

Медична довідка (для від'їжджаючого за кордон) і корінець до медичної довідки 

N 082/о 

81 

Медична довідка щодо придатності до керування транспортним засобом 

N 083/о 

82 

Довідка про проходження профілактичного психіатричного огляду 

N 083-1/о 

83 

Журнал реєстрацій висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову 

N 083-2/о 

84 

Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків Медичних довідок щодо придатності до керування транспортним засобом 

N 083-4/о 

85 

Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу 

N 084/о 

86 

Карта дільничної медсестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки) 

N 085/о 

87 

Медична довідка (лікарський професійно-консультативний висновок) 

N 086/о 

88 

Книга запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров'я 

N 087/о 

89 

Направлення на МСЕК 

N 088/о 

90 

Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву 

N 089/о 

91 

Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз 

N 089-1/о 

92 

Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости 

N 089-2/о 

93 

Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення 

N 090/о 

94 

Листок призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень 

N 091/о 

95 

Повідомлення про травму невиробничого характеру 

N 092/о 

96 

Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника 

N 093/о 

97 

Листок очікування реципієнтів на пересадку органів (втратив чинність) 

N 094/о 

98 

Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації 

N 094-1/о 

99 

Карта кандидата на трансплантацію 

N 094-2/о 

100 

Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, професійно-технічного училища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад 

N 095/о 

101 

Довідка про тимчасову непрацездатність в зв'язку з побутовою травмою 

N 095-1/о 

102 

Історія пологів 

N 096/о 

103 

Карта розвитку новонародженого 

N 097/о 

104 

Виписка із карти розвитку новонародженого 

N 097-1/о 

105 

Журнал обліку прийому хворих і породілі в стаціонарі ФАП 

N 098/о 

106 

Повідомлення про результат лікування безпліддя 

N 099/о 

107 

Акт стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної судово-психіатричної експертизи 

N 100/о 

108 

Акт психіатричного огляду засудженого 

N 101/о 

109 

Журнал відділення (палати) для новонароджених 

N 102/о 

110 

Медичне свідоцтво про народження 

N 103/о-95 

111 

Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу 

N 103-1/о-95 

112 

Журнал реєстрації акта про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину 

N 103-2/о 

113 

Акт психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні 

N 104/о 

114 

Журнал реєстрації стаціонарної і амбулаторної судово-психіатричної експертизи 

N 105/о 

115 

Лікарське свідоцтво про смерть 

N 106/о-95 

116 

Фельдшерська довідка про смерть 

N 106-1/о-95 

117 

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть 

N 106-2/о-95 

118 

Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом 

N 108-1/о 

119 

Індивідуальна карта вагітної і породіллі 

N 111/о 

120 

Історія розвитку дитини 

N 112/о 

121 

Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні 

N 113/о 

122 

Супровідний листок станції швидкої допомоги і талон до супровідного листка 

N 114/о 

123 

Завдання на санітарний виїзд 

N 118/о 

124 

Завдання лікарю-консультанту. Довідка про виконання завдання 

N 119/о 

125 

Протокол обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів 

N 122-1/о 

126 

Медична довідка про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів 

N 122-2/о 

127 

Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів 

N 122-3/о 

128 

Картка особи, яка підлягає медичному огляду 

N 123/о 

129 

Карта для запису годування дитини 

N 124/о 

130 

Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи 

N 127/о 

131 

Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи 

N 127-1/о 

132 

Контрольний журнал реєстрації групи крові і резус-приналежності 

N 127-2/о 

133 

Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння 

N 129/о 

134 

Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння 

N 129-1/о 

135 

Карточка хворого цукровим діабетом 

N 132/о 

136 

Медична довідка про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій 

N 133/о 

137 

Журнал реєстрації медичних довідок про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій 

N 133-1/о 

138 

Довідка на випадок травматизму на транспорті 

N 136/о 

139 

Реєстраційна карта дитини, яка хвора на цукровий діабет 

N 136-2/о 

140 

Повідомлення про побічні реакції/дії лікарських засобів 

N 137/о 

141 

Журнал щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв* 

N 137-2/о 

142 

Журнал обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих 

N 139/о 

143 

Сертифікат про проходження наркологічного огляду 

N 140/о 

144 

Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження наркологічного огляду 

N 140-1/о 

145 

Свідоцтво про право на проведення передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв транспортних засобів 

N 141/о 

146 

Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту 

N 142/о 

147 

Посвідчення водія про проходження медичної підготовки 

N 143/о 

148 

Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія 

N 143-1/о 

149 

Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом 

N 144/о 

150 

Медична карта профілактичного наркологічного огляду 

N 145/о 

151 

Посвідчення про проходження навчання сучасним методам проведення профілактичних наркологічних оглядів 

N 146/о 

152 

Довідка для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування 

N 147/о 

153 

Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування 

N 147-1/о 

154 

Направлення на добровільне медичне обстеження особи, яка подала заяву про реєстрацію шлюбу 

N 147-2/о 

155 

Реєст